活動名稱

跨領照顧機構管理與實作(二)善逸居家護理所、日間照顧中心、失智據點參訪

活動日期

110年5月3日

活動時間

12:00-15:40

活動地點

善逸居家護理所、日間照顧中心、失智據點參訪

活動參與對象

老人健康照顧機構管理選修學生(醫社、牙醫、護理、心理、公衛等系)

活動參與人數

25人

一、  活動重點及目的：

透過跨域創新之精神、人際溝通能力、社會參與實踐與人工智慧視野結合，啟發學生意識到健康權的交織網絡，學習運用同理心作為溝通對話的橋樑，發展跨領域的合作能力，以開發結合人文精神和科技能力的適當媒介，促進健康權的落實與永續實踐。

二、活動特色及執行情形：

（一）單位簡介：

1.Logo意義：強調團隊合作，一起維護長輩、家庭、社區。成立沿革：101年設立居家護理所、104年成立居服中心、105年設立日照、106年失智據點（彌陀、梓官）、108年設立社區整合型服務中心（A）及醫事C據點（彌陀、梓官）。組織架構：分為教育組/居家組/社區組。以人為本的教育居服員/居家護理所、居家服務中心、居家喘息/日間照顧中心、失智據點、社區整合型服務中心（A）

2.機構特色—「4全3多」：全人、全家、全團隊、全社區照顧；家訪多、社區連結多、非長照資源使用多。

3.經營策略—打造「快樂幸福長照村」：預防及延緩失智失能（醫事C）、失智失能（失智據點、A）、重症/末期（居家整合醫療、居家護理）、臨終（安寧團隊、在宅終老），以及連結里長資源。醫事C據點：包含瑜珈等課程，在未來想做廚房、餐廳。失智據點：做日常生活訓練，在案例分享中瞭解到雖然需要較多次的訓練與時間，但失智長輩是可以學習的！日照中心：提供日常生活訓練，不過於限制長輩動刀動火做料理，亦透過環境清潔作為日常生活訓練。A個管：統籌相關資源，訪案。

4.重視跨專業團隊：包含護理師、營養師、復能治療師、居服員。在服務過程中，請治療師指導居服員如何執行復健，再由居服員指導外籍看護，使個案在家中也能獲得良好且正確的照顧。

5.評估—只是一個傷口嗎？所長分享到，照會的理由可能是因為個案的傷口，但更重要的是了解背後的原因、思考其解決方式（轉介可能資源、說服個案技巧、說話的藝術），以及後續的延伸問題。

6.營造社區最終目的—以人為本：自立支援、尊嚴生活、過著理所當然的生活、尊重意願。反思：當自己年老時想被怎麼樣對待？會想使用現在的居服嗎？

（二）提問

1.   經營初期的困難與挑戰

­  一開始社區中的長輩以為這裡是「養護中心」不願意來也對這裡沒有好感；後來一步步宣傳、累積人脈與社區經營，長輩不但接受、喜歡前來還會幫忙宣傳「好康道相報」。

­  彌陀為資源不足區，衛生局委託義大醫院做資源開發，後來知道善逸（機構）要經營社區長照服務就一起努力，經過資源的投入與經營，彌陀再也不是資源不足區了。

2.   人力資源管理

­  讓居服員參加個案討論會，居服員可說是一個團隊的核心，他更加了解個案的情況，因此不僅能夠有更完善的服務與評估，居服員在參加完後亦能得到很高的成就感。

­  經營管理與訓練人力要專職專任、訓練為通才，在人力短缺或營運上會更加順利

­  同業與非同業之間維持共好關係，而非互相競爭，共同維護長照環境。

三、活動之質量化指標：

（一）    量化資料整理

根據上述量化指標，100%的學生對本次活動講者講授感到滿意；90.9%的學生認為本次活動能瞭解高齡服務機構的籌設；90.9%的學生對本次活動能認識高齡服務工作設計；90.9%的學生認為本次活動能瞭解在高齡服務的品質管理；整體而言，95.4%的學生對本次活動感到滿意。

（二）    質化資料整理

1.  本課程幫助您瞭解到高齡機構服務工作設計的哪些行動、策略或觀點？

­   在人力資源上，以專職專任為佳，避免什麼都會但什麼都不精通，並訓練通才，有利於機構經營與永續。在環境上，與各項可能資源維持共好而非競爭關係，讓台灣長照越來越好。在服務輸送上，存有同理，試想自己在老年時希望被如何對待，進一步改革、創新服務。

­   這次的課程幫助我了解什麼是醫事C，也了解所長是如何將資源不足區一步步經營至現在，讓偏遠地區也有資源協助長者生活，失智訓練的益處是我第一次知道，過去失智症的相關課程只學習到如何評估並判別失智長者的行為象徵，此外，這次參訪讓我更了解社區訪視的重要性，過去常提到讓長者走出家，但講者提及重要的是其意願，讓我能更全面性學習如何面對獨居長者以提供資源。

­   要去思考更進一步，不能單方向思索，不是以照顧者方便，而自行決定，以受照顧的感受為主的計劃才能讓他們真正覺得受到關心，而且開心的接受去日間照顧中心的安排。

­   在這次參訪善逸居家護理和日照和失智據點中，得知他們是希望建立個快樂幸福長照村，從預防延緩（C級巷弄長照站）到失智/失能（失智據點、A及社區整合服務中心、B級複合型服務中心）到重症/末期（居家整合醫療/護理）到臨終（安寧團隊、在宅終老）。目的是以「人」為本，讓長者可以有尊嚴的生活、給予尊重意願、自立支援，過著理所當然的生活。

­   看他們組織架構時可看見有分為居家護理、日間照顧、居家服務、居家喘息、社區整合性服務、社區等不同部門，也有聽那邊姐姐說，雖然有分不同部門，但基本上只要有心學習，都會希望員工能把這些不同領域都融會貫通，覺得這樣做很不錯，每個人都有一定知識，在工作上也會比較好溝通、共識，服務長輩時也較有效率。

­   家訪多、社區資源多、非長照資源多。先做好預防，後有計劃的協助規劃。善用居家醫療。失智長輩是可以訓練的，是有學習能力的，只是前段時間較困難。與社區里長的緊密結合。

­   這次去日照機構實際參訪了解到很多機構實際上的工作內容有哪些，還有負責單位工作分配，除此之外不同領域結合，共創老人友善的社區福利單位也是其中努力的項目之一，藉由結合各方面的人才，一起幫老人延緩老化或維持基本生活能力，真的是非常有效的方法，也多虧日照機構的大家共同努力才有如此的結果。

­   能有效地從不同角度思考問題並發揮個人特色來設計一些活動，製造一個很棒的工作/生活環境以提供同事和服務對象一個舒適的環境。

­   在地終老，可以較安詳且是在自己所熟悉的地方終老，像是活躍老化原先對我來說只是課本上的內容，但可以在這裡看見一些課本中的概念與實務連結。

­   居家護理所與居家服務（輔助「不能」）。預防延緩：醫事C喘息服務（最多十小時最少兩小時）。居家整合醫療：說話的藝術。A個管（媽媽的角色）。在宅終老/在地老化。長照和非長照的資源。

­   從機構的架構和各個職位來說明工作內容，服務的提供及其設計的理由，使用方法和對象。知道所有的行動都是有目的的。社工也有在做輔導性工作。失智長輩確實難照顧但是能訓練的，需要耐心。

­   善逸的圖標：以團隊合作共同守護。居家護理所為起頭。居家組：店家居家護理所（居家護理師居家服務、教導）。社區組：日照中心、A個管（錢的分配，像媽媽的角色）。

­   日間照顧中心的組織架構中有分成居家組和社區組下去分配資源及人力，而單位中並非都以長照照顧為主，還會有以全人、全家、全社區下去評估考量，將需要服務的對象可以得到更完善周全的個案服務。彌陀區位於較偏遠資源較少，希望可以積極發展C據點，讓老年人避免進入失智失能，預防老化、延緩老化，可達到在地老化的目標。

­   「幸福長照村」居家組＋社區組。透過A個管師去告訴個案有哪些資源。偏向地方小，先從小基礎做起。預防（延緩失能、失智）。居家醫療：醫生、護士進家醫療。跨專業團隊合作（護理師、營養師、居服員）。

­   我看到了機構在居家護理的部分應該要做的事情有多少，從一個小小的傷口就可以連結到是否在環境上有需要去做改善，讓我了解到工作設計需要因人因地制宜。

­   介紹機構階層、服務項目，最後想達成的目標，且說明現階段達成項目，以及平時準備、規劃給失智或亞健康老人的活動；也介紹何種長者需要A個管的幫助，以連結各方面資源。

­   結合護理師、營養師、居服員、職能治療師、社工師都用彼此的專業一起讓機構變得更好，關係建立後，居服員才會把個案帶入社區，尤其是失智老人，運用這樣關係建立方式長輩會比較容易走出來，愛上社區。

­   要了解這些長輩真正的情況，一直臥床不能自己動是因為真的無法，還是只是肌肉無力需要訓練，受傷的話又是因為什麼受傷，要仔細去了解才能為這些長輩做到最好的處理。

­   高齡機構服務無法單打獨鬥，護理、醫學、社工、物理和職能治療跨專業才能帶給高齡長輩更完善的老年生活。以人為本站在高齡者的角度思考自己的服務，翻轉舊有、照本宣科的機器人式工作。

2. 本課程如何幫助您瞭解領導與溝通在高齡機構管理的重要性？

­   能夠讓人信服的領導無非是領導者能夠了解服務中的困難並提供建議，當真實的設身處地為對方著想時，就能避免「不食人間煙火」的溝通障礙，實務經驗也能預防太過理想的管理與想像。

­   這次的課程讓我學習到所長的經營方式並非跨領域專業人員皆準備好後才開始運作，而是預先設定目標並保持初衷、做中學，找到不足的地方後，藉由不同人的合作達到管理，而營造社區的最終目的即是以人為本，尊重各個長者的獨特性以提供適切的協助。

­   所長讓我知道好的領導者不是只會指揮下屬，連下屬的工作都會，才能知道他們會遇到的問題，更能了解和幫助。

­   了解到高齡機構的管理者需操作和訓練過長照ABC的各項工作職務，才能去管理下層員工；若是護理師也需要在臨床待過幾年內、外科，因長者的狀況是不定時的，需要時可以給予協助。溝通上亦是如此，需要說話的藝術，利用淺顯易懂的方式才能使員工了解進而有了有效地溝通。

­   一個好的宗旨、信念及領導人的方向都會帶給機構運行的重大概念，組織內部和諧溝通，也會讓機構有更棒的後盾。

­   這個機構能透過互動澄清機構的目的隨後受到社區的重視及受到互相照顧。

­   因為跨領域合作，溝通及領導能力就顯得重要，良好的溝通可以適合做有效率的進行，也能擁有愉快的工作氣氛，此外在同業之間的溝通也相當重要適時表達自己意見的同時，也讓對方聽進去，且聽得懂，更願意去行動，才能達到有效地溝通。

­   如何領導團隊和建立良好的溝通有助於團隊共同的目標以及做事的和諧度。能夠更有效率的管理以達成願景。

­   透過親身接觸，我看到更多人也有著不同種的深生活需求而身為一個，而身為管理單位的要能適當的找出所有人群的平衡。

­   了解到這裡原先是較荒涼、較偏僻的地方，當初也是藉由社工慢慢溝通，才有了現在這樣的設備。

­   看到機構運作的樣貌，其中「居家環境」是重要的一向因素，時常造成受傷；因此，能從環境修繕著手，進行輔具的增設等。

­   比起領導感覺更像是「引導」。在照顧失智老人時需要的是給予信任和耐心。有實際案例來說明A個管的工作範圍和判斷的重要性，也看到社工師和護理師、居服員的學習和合作。

­   在社區中有的老年人已經邁入亞健康或者已經失智失能，那這時社區中或者附近有相關的機構可以就近、積極、專業並定期追蹤，那可以多多降低情況惡化的機率，延緩症狀，甚至可以改善或預防。

­   醫事C：手工藝、做點心、失智據點日常生活訓練。日照中心日常生活訓練（環境清潔）。以人為本。用宣傳方式，累積在社區經營累積社區經營，用民眾去打知名度。一腳步一腳步經營出來的。

­   在看到一個長輩傷口時，除了傷口本身外，也思考傷口會產生的原因，並聯絡其他相關機構提供幫助，在予以個案協助時，也因取得長輩同意，以維持他的尊嚴，並且讓我們提供的協助更有效果，也能維持更久的效益。

­   除了個案的需求外，機構還會定時去家訪、居家整合醫療。除了要看到個案提出的狀況還要看見他在未來可能會面臨的問題，有什麼資源是適合他的。還舉辦活動讓老人學習一技之長。

­   在長照的機構中有各方面的專業人員參與其中，而如何合作並發揮最大效用就是需要溝通，互相學習也才能真正的幫助到長輩。

3.          課後，我還想說/問？

­   讓居服員參與個案討論是一個很棒的做法，不僅提升服務品質，也增加居服員的成就感。這樣的管理模式也能運用在各個領域！

­   對於個案狀況的敏感度（例：身上傷口的來源），如何找到適切的資源及解決辦法。