活動名稱

健康照顧議題與跨域行動—周全性老人評估

活動日期

109年10月22日(星期四)

活動時間

10：00～12：00

活動地點

高雄醫學大學附設中和紀念醫院 老年醫學科

活動參與對象

學生

活動參與人數

10人

一、 活動重點及目的：

深化培育以人本精神與跨域視野的智慧創新與精準醫療人才，透過跨域創新之精神、人際溝通能力、社會參與實踐與人工智慧視野結合，啟發學生意識到健康權的交織網絡，學習運用同理心作為溝通對話的橋樑，發展跨領域的合作能力，以開發結合人文精神和科技能力的適當媒介，促進健康權的落實與永續實踐。

二、 活動特色及執行情形：

（一）環境設計與導覽：

為老年人所設計的專屬病房，測量身高體重掌握每位病人的營養狀態，其中針對老年病人常有站不穩的情形，在體重機上添加扶手，針對行動不便的老人或身心障礙者，則透過輪椅磅秤秤重。而為鼓勵病患走出病房、與他人互動，妥善運用空間，在環境上仿造咖啡廳，設計休息空間，沙發、桌椅的高度皆為量身訂做，方便老年人坐下及站立。諮詢櫃檯的設計上對坐輪椅的老年人及身障者則更加友善，向內凹的設計，使兩人間的距離不會太遠。病房房號也更加顯眼及容易辨識，考量到不識字的情形，將房號替換成台灣常見的水果，讓老年人更容易記得自己的病房位置。病房裡的浴廁相當寬敞，符合身心障礙者使用的無障礙空間與設備，如去除門檻，使用防滑磁磚、推拉門、門的寬度、扶手與握把、放置洗澡椅、感應式沖水、不刺眼的黃光燈以及緊急求救鈴等。病房中也增加照明設備、便盆椅等相關安全便利的設備。

（二）老年健康照護：

隨著高齡化、老年人口的成長，對於老年人的健康照顧需求亦隨之增加，且問題多元，如何「活得好」成了值得重視的議題。老年醫學科專業人員包括醫師、護理師、個管師、復健師、精神科醫師、藥師、營養師以及社工師等等，共同擬定病患的照顧計畫，並固定每週定期會議討論治療，透過跨領域的團隊提供「全人、全家、全隊、全程」整合性醫治。

（三）周全性評估：

在入院三天內完成針對身體功能，以病人為中心的周全性評估，讓跨專業的醫療團隊暸解狀況，偵測問題；並減少入院次數、住院天數、藥物過度使用及避免入住機構等。除了生理功能上的退化，需注意其營養狀態，心理層面亦會受到影響。其中許多老年人有多重疾病，而多重疾病便有可能會多重用藥，必須將它加以整合，避免重複用藥。

（四）常見老年疾病、問題與評估工具：

­  瞻望/Confusion Assessment Method（CAM量表）

­  憂鬱/老年憂鬱量表、憂鬱檢視量表

­  失智症/Mini-Cog、AD8極早期失智症篩檢量表、MMSE

­  視力、聽力檢測

­  身體活動功能表現/ADL、IADL、Time Up and Go Test

­  跌倒/成人跌倒評估工具Hendrich II

­  壓瘡/壓瘡危險因子評估量表

­  營養/Mini Nutritional Assessment Short Form、系統

­  其他醫源病

（五）出院準備服務

ž   收案方式（出院高危險群篩選表）：入院（一個禮拜）初篩、複篩、主動收案/照會收案。

ž   評估需求：輔具需求、照顧需求、轉介機構等，亦有連結長照管路；擬定出院準備服務計畫。

ž   執行服務：評估，後續追蹤。例如出院後家中的照顧問題、而若入住機構，則需電訪家屬。

（六）長照服務

長照服務對象擴大，希望及早介入服務，因此會請案家協助填寫申請表，並登入系統，若符合長照服務對象，便能享受無縫接軌的出院服務；出院後的狀況，長照專家亦會進行評估。

三、 活動之質量化指標：

（一）量化資料整理

ž   根據上述量化指標，有100%的學生對本次活動講者講授感到滿意；100%的學生認為本次活動提供的資訊有助於暸解目前健康照顧領域的服務；88.8%的學生認為本次活動能認識到健康照顧領域所需具備的基本能力與素養；100%的學生認為本次活動能促進所學與實務的連結。整體而言，100%的學生對本次活動感到滿意。

（二）質化資料整理

1、       對於高齡健康照顧評估的新認識

ž    高齡健康照顧評估包含很多面向，例如大腦認知功能、心理、生理活動功能、疼痛感受、跌倒風險與因素、壓瘡的風險與因素以及營養狀態等。很有趣的是，若需了解臥床長者的營養狀態，除了有可臥室的磅秤，也可利用測量長者膝長與臂圍來做營養評估。

ž    除了認識現在醫院入出院的評估和轉銜，也看到高齡友善病房設計配置，對於高齡照顧很需要團隊合作，在這堂課認識了很多面向評估。

ž    高齡的健康照顧評估原來比我想像的差異許多，針對不同需求都有個不同的評估量表，讓每個病人不會因為身體的限制而無法得到評估與診斷，讓病人都能得到健全的照顧。

ž    需涵蓋長輩身、心、社的部分，結合醫療團隊、有跨專業間的合作，以規劃最適切長輩的治療計畫，並以病人為中心，看到長輩有多重疾病、多重用藥等問題。也認識許多高齡長輩的評估量表，如：SGA營養量表、ADL日常生活功能量表、憂鬱量表、疼痛量表等，針對持續的出院服務也有更全面的認識。

ž    周全性老年評估是老人醫學科裡最重要的；譫妄是一種急性腦部功能障礙，有精神狀態混亂的症狀，但是是可逆的；憂鬱、失智症、Time up and go test等評估量表認識；臥床的病人可以用量膝長、臂圍的方式測量BMI、營養；出院準備的服務很多，過程很長，從一入院就在評估到出院後追蹤，尤其要注意個案的「照顧者」是否有能力照顧病患，有些照顧者可能因為年紀大而無法照顧。

ž    第一次系統性的學習了各項評估所使用的量表及標準，也在參訪過程中了解到許多專為老人設計的設施與工具，並透過護理長的介紹，學習了老人醫學科的治療項目，對於高齡健康照顧評估有了更全面完整的認識。

ž    在高齡健康照顧有三大特色，分別為：身、心、社多面向、跨團隊合作、以及以病人為中心。而在照顧一位老人家時，需要做許多詳細檢查，進而給予相對應的醫療照顧資源，而評估面向跟方式都有所不同，例如CAM是評估有無譫妄狀況、老年憂鬱量表和自殺量表等，也會針對營養面向做迷你評估量表MNA，監控全身情形。而出院準備服務需評估許多面向，也須整合醫院和家庭資源，並且檢視出院後所需的需求，進而早日介入、轉銜、追蹤。

ž    對於不同層面而有不同的評估，像壓瘡、跌倒、疼痛等，關注面向不同採用不同的評估方式，分階段、程序，提供不同的照護。

ž    為了避免老人快速退化，透過周全性評估，全面性檢視身體、心理、社會各層面評估。藉跨團隊，包含復健、社工、醫療、護理、藥師、神經內科等，合作共同為其診治。以病人為中心，「全人、全家、全隊、全程」整合性醫治，此外，亦希望提升整體照顧品質，避免落入長久失能，提早返家盡可能不到長照機構。

2、       下一步希望如何運用跨域、高齡健康照顧等服務的知識和技能？

­    在多項評估量表中，不只針對入院長者，對於辦理社區長者的活動也有幫助，可以藉此評估社區長者的狀態及功能，以規劃適切的活動，並避免危險因子。

­    認識各個領域以及資源、整合他們，以當事人為中心，針對他們的需求進行服務設計。

­    更加認識與學習高齡健康照顧的知識，也多了解社會工作能介入服務的方法，如經濟評估、輔具等相關議題的學習，而能跨域整合理論與實務的運用。

­    對適用長輩的評估量表有更多的認識，可運用在未來評估長輩功能、身心狀態時使用。出院的各式持續性服務、社經需求評估的介紹，也讓我更清楚醫療社工專業介入的項目，以應對長輩的多元照顧需求，及高齡化後照顧者所引發的問題。

­    老年醫學科有很多種量表，而且因為老年可能有多重病症，因此又更複雜，在照顧、用藥上都要更細心；在這裡的病房我覺得也都很特別，有設計巧思，尤其求救鈴在靠地板的牆上，這真的是看似微小的設計，但緊要時真的很重要。

­    在未來，因為高齡化社會的緣故，長照與高齡健康會是兩項非常重要也非常熱門的議題，以現在所學及探索的知識而言，我希望可以在家中、身邊長輩上應用，或者作為未來就業方向預備選項之一。

­    了解每個量表所評估之面向和內容，並認識老年人在此階段將會面臨何種挑戰難題，才能給予最適切的照顧品質、資源連結，打造量身定做的處遇介入，並做出院準備服務，協助家屬在照顧和與社會做連結，培養同理心和專業服務態度，給予老年者最佳的照顧且儘速恢復。長期照護如何和醫院端配合連接則是未來需要去學習、了解的新方向。

­    跨科際照護，各自專業的運用進行整合，看見疾病，更看見人及其疾病所衍生之社會層面問題。評估其需求，由需求發展照護模式，除了入院，在院期間，也追蹤期出院後的狀態，及後續返家抑或是到機構的情形，出院後可有後續接軌的服務。

­    除了醫療端的各項努力，社經地位評估、初篩、複篩、其他評估、計畫、後續追蹤以及出院準備服務等亦為重要，每一個專業（例如：營養評估、復健生理功能、藥物治療、疾病照顧、長照無縫服務及急性後期照顧服務等）跨域合作，共同為每一個老人、病患提供服務，其中亦會考量到可近性及特殊需求等，透過跨團隊會議交流個專業評估，一個研討跨職類回饋、密集諮詢，以協助其可以獲得完善且有效的照顧，早日出院、減輕照顧壓力。